Žiadosť o kardiologické konzílium
Odosielajúci lekár:
Titul, meno a priezvisko
*
:
Kód lekára
*
:
Telefón
*
:
E-mail
*
:
Pacient:
Meno a priezvisko pacienta
*
:
Dátum narodenia
*
:
Poisťovňa
*
:
Diagnóza
*
:
Dôvod kardiologického konzília
*
:
Poznámka: (napr. akútne, najvhodnejší rozsah termínov, vie prísť len večer a pod..)
Overenie, odpíšte prosím nasledovný kód z obrázka (
*
):
(Položky označené
*
sú povinné)