Žiadosť o kardiologické konzílium


Odosielajúci lekár:

Titul, meno a priezvisko * :
Kód lekára * :
Telefón * :
E-mail * :
  

Pacient:

Meno a priezvisko pacienta * :
Dátum narodenia * :
Poisťovňa * :

Diagnóza * :


Dôvod kardiologického konzília * :


Poznámka: (napr. akútne, najvhodnejší rozsah termínov, vie prísť len večer a pod..)


Overenie, odpíšte prosím nasledovný kód z obrázka (*):
CAPTCHA Image
 
(Položky označené * sú povinné)